Fique atento! Abusos no plano de saúde!

Fique atento! Abusos no plano de saúde!

17/04/2017 | Direito do Consumidor | Salomão David Nacur Soares de Azevedo

O plano de saúde pode escolher o tipo de tratamento destinado ao paciente?

Uma das questões mais importantes no que tange ao conteúdo de abrangência dos contratos de plano de saúde se refere ao fato de que tais planos podem selecionar quais doenças serão ou não alvo da cobertura contratada pelo consumidor. Em contrapartida, caberá ao consumidor escolher qual modalidade de plano se adequa melhor às suas necessidades e ao seu orçamento.

Agora, se o contrato prevê o tratamento de determinada doença, será que o plano de saúde pode se negar a custear um determinado tipo de tratamento em detrimento de outro? Por exemplo, se o plano de saúde contratado traz cláusula de cobertura de determinada doença crônica, de forma expressa, o plano de saúde poderá escolher quais tratamentos são ou não passíveis de cobertura?

Em recente análise da questão, o Superior Tribunal de Justiça reafirmou posicionamento de que não pode o plano de saúde estabelecer, ao seu arbítrio, quais tratamentos podem ou não ser utilizados pelo usuário do plano. Se a doença deve ser tratada, não cabe ao plano restringir o método de tratamento.

E isso é aplicável ainda que a Lei 9.656/98, a qual trata dos planos e seguros privados de assistência à saúde, estabeleça a possibilidade dos planos de saúde não incluírem em sua cobertura o fornecimento de medicamentos importados e aqueles utilizados em tratamento domiciliar. Isso porque as cláusulas do contrato de prestação do serviço de assistência médica devem ser analisadas sob o olhar e aplicação do Código de Defesa do Consumidor, conforme determina a Súmula 469 do STJ.

Por sua vez, e nessa linha de raciocínio, em seu artigo 51, inciso IV, o Código de Defesa do Consumidor estabelece, em linhas gerais, que a cláusula contratual que estabelece exagerada desvantagem ao consumidor é considerada abusiva e, por isso, não merece ser aplicada.

Desse modo, o Superior Tribunal de Justiça, na análise do Recurso Especial nº 1.641.135, afastou a eficácia da cláusula contratual que limitava a cobertura a determinados tratamentos de doenças expressamente incluídas no contrato de prestação de assistência médica hospitalar, sob pena de permitir ao usuário acesso a “meia saúde” em total descompasso com a legislação protetiva dos direitos do consumidor.

Enfim, podemos concluir que se o contrato prevê o tratamento de determinada doença o plano de saúde deve garantir qualquer tratamento, sem limitação alguma, sob pena de ofender o direito do usuário do referido serviço.

Equipe de Direito do Consumidor

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