A Cobrança de Procedimentos Hospitalares Não Cobertos Pela Operadora.

Quando um paciente necessita de um procedimento médico ou hospitalar que não está coberto pelo plano de saúde, ele pode se deparar com custos adicionais significativos e que não foram previstos.

Esses procedimentos não cobertos são chamados de “glosas” e podem variar entre gastos com cirurgias, medicamentos e exames. Os motivos pelos quais estes procedimentos não adentraram na cobertura do plano também pode diversificar, podendo ser desde erro no preenchimento das guias até a complexidade do tratamento ou falta de justificativa do uso de medicamentos. 

Para o paciente, lidar com essa situação pode ser desafiador e estressante. Por outro lado, os hospitais estão prestando um serviço oneroso e que se não for cobrado pode gerar sérios prejuízos. 

Entretanto, de acordo com o CDC, a cobrança feita pelo hospital diretamente ao paciente pode ser considerada abusiva, devendo, portanto, o plano de saúde cobrir os gastos indispensáveis indicados pelo médico de forma expressa. Vejamos o que dispõe a Súmula 102 do TJSP:

"Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS."

Neste sentido, se critica muito a validade da assinatura do Termo de Responsabilidade que é empurrado aos consumidores quando estes, em estado de evidente necessidade, ingressam no hospital. A própria vontade da pessoa que está sendo submetida ao procedimento ou de quem assina o termo por ela é questionável, tendo em vista a turbação mental e emocional em que se encontra. Sendo assim, há o entendimento de que é anulável o termo e inexigível a cobrança.

Em última análise, a cobrança de procedimentos hospitalares não cobertos pela operadora de saúde destaca a importância de os pacientes estarem bem informados sobre os termos e condições de seus planos de saúde, mesmo que consideradas abusivos, bem como de terem um planejamento financeiro adequado para lidar com eventuais despesas médicas não previstas. 

Além disso, ressalta a necessidade de uma maior transparência e clareza por parte das operadoras de saúde em relação à cobertura dos procedimentos, para evitar surpresas desagradáveis e garantir o acesso equitativo à saúde básica.