Quando houver previsão contratual, é certo que os planos de saúde devem fornecer o home care. Mas, e do contrário?

Escrito por CMO Advogados
Novembro de 2018 | Direito do Consumidor

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Home Care: o Plano de Saúde é Obrigado a Fornecer?

HOMECARE

Seu plano de saúde é obrigado a oferecer cobertura ao tratamento “Home Care”?

Na tradução literal, o termo “home care” significa cuidado domiciliar, sendo popularmente conhecido por internação domiciliar. É necessário ter em mente que o principal objetivo desse tratamento é evitar que o paciente fique exposto ao risco de contrair infecções hospitalares, tratando-se, portanto, de modalidade pela qual o paciente terá continuidade do tratamento médico em sua residência.

Neste cenário, vale lembrar que diante da delicada realidade do sistema de saúde pública no Brasil, muitos brasileiros contratam serviços particulares de planos de saúde em busca de garantir o atendimento de suas necessidades no momento em que mais precisarem. A prestação do home care é regulada pela Resolução Normativa nº 428, de 2017, da ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar, sendo importante observar que esse tipo de assistência exige um conjunto de equipamentos e profissionais especializados, variando de acordo com as necessidades de cada caso.

Ainda, a ANS apresenta uma lista dos serviços básicos que obrigatoriamente devem ser oferecidos pelos planos de saúde, isto é, uma lista com os procedimentos, exames e tratamentos que devem ter cobertura por eles, que vale para todos os que foram contratados a partir do dia 1º de janeiro de 1999. Contudo, dentre esses serviços não se verifica a existência do home care, motivo pelo qual por muito tempo se discutiu se as operadoras de planos de saúde eram obrigadas a fornecer esse tipo de serviço quando não houvesse previsão contratual.

Ou seja, quando houver previsão contratual, é certo que os planos de saúde devem fornecer o home care. Mas, e do contrário? Aqui está a dúvida que pode ser gerada na população. Antes do Parecer Técnico nº 05 da ANS, de 2018, havia se formado entre os juízes o entendimento de que o plano de saúde só poderia definir quais doenças fariam parte de sua cobertura, não podendo determinar os tratamentos, como o home care.

Em outras palavras, a partir do momento que um médico especialista orientasse que o tratamento mais adequado ao paciente fosse o home care, tal tratamento deveria ser fornecido, mesmo que não constasse na lista da ANS e ainda que não houvesse previsão contratual, pois qualquer cláusula que excluísse o tratamento do contrato seria considerada abusiva, conforme a Súmula 90 do Tribunal de Justiça de São Paulo:

“Súmula 90. Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de home care, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer.”

Por conta disso, constantemente os juízes têm tomado decisões a favor do consumidor, considerando nulas as disposições que retirem direitos relacionados aos métodos de tratamento. Entretanto, no início deste ano, a ANS emitiu o Parecer Técnico nº 05, no qual afirma que, quando não houver previsão contratual em sentido contrário, as operadoras não estão obrigadas a oferecer qualquer tipo de tratamento domiciliar como parte da cobertura obrigatória a ser garantida pelo plano de saúde.

Desta forma, com o novo Parecer disponibilizado pela ANS, é possível verificar a possibilidade de que o antigo entendimento seja alterado, o que faria prevalecer, com relação ao home care, aquilo que fosse combinado entre consumidor e o plano de saúde através do contrato realizado.

Contudo, apesar desse Parecer, há um entendimento concreto e pacificado dos tribunais no sentido da obrigatoriedade da cobertura do tratamento home care. Vamos aguardar as novas manifestações dos Tribunais Superiores!

Por fim, necessário dizer que, para aquele paciente que não tiver os seus direitos atendidos pela operadora do plano de saúde, o mais indicado é procurar um advogado de sua confiança, que fará o necessário para garantir que os seus direitos sejam assegurados.

A mesma orientação se aplica à operadora do plano de saúde que acredita não estar obrigada a fornecer tal cobertura, pois tem o direito de defesa garantido por lei, sendo sempre o mais indicado procurar profissionais especializados para defender seus interesses.

Vinícius Lamim da Fonseca

Anna Beatriz Pacheco Hummel