Quem possui um plano de saúde provavelmente já ouviu falar no termo “reajuste por sinistralidade” que é um reajuste anual no valor da mensalidade que se paga.

Escrito por CMO Advogados
Agosto de 2017 | Direito do Consumidor

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Planos de Saúde e Aumentos Indevidos.

O aumento indevido na mensalidade do plano de saúde pode gerar o dever de restituição de valores.

Quem possui um plano de saúde provavelmente já ouviu falar no termo “reajuste por sinistralidade” que é um reajuste anual no valor da mensalidade que se paga, previsto em lei. Todo plano de saúde é organizado financeiramente a partir de grupos de segurados. Se você tem um plano, faz parte de um grupo. Esse grupo pode usar mais ou menos os recursos médicos do plano e isso interfere no valor que se pagará futuramente. Por isso é que, anualmente, a mensalidade do plano de saúde sofre um aumento que decorre da compensação financeira entre as partes. Isto é, a referida majoração é calculada com base na utilização dos serviços disponibilizados pela operadora (sinistralidade), levando em consideração a receita atingida durante o ano. Simplificando, quanto mais um determinado grupo utiliza os serviços ofertados pelo plano de saúde, mais alto será o percentual de reajuste com base na sinistralidade.

É sabido que o índice aplicado a título de sinistralidade, por mais que seja intitulado sob o rótulo de recomposição atuarial, em compensação à variação dos custos, por vezes, se mostra abusivo ao consumidor que pretende manter-se acobertado pela proteção do seguro de saúde.

Importante destacar que a recomposição atuarial é um índice, parâmetro desenvolvido pelo atuário (especialista em avaliar e administrar riscos), baseado nas características biométricas, demográficas e econômicas da população analisada, com o objetivo principal de estabelecer, de forma adequada, os recursos necessários para a garantia dos pagamentos dos benefícios previstos pelo plano utilizado para todo o grupo de segurados. Porém, o contrato não pode conter cláusulas abusivas que permitem aumentos que desequilibrem a relação contratual.

Assim, muito embora as operadoras de planos de saúde defendam, em tese, a majoração da mensalidade em razão da previsão contratual e da busca ao equilíbrio financeiro, esses aumentos são passíveis de refletir abusividade na medida em que baseados em cláusulas contratuais nulas, com desvantagem excessiva ao consumidor.

A ideia acima exposta encontra fundamento em julgado recente da 5ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo que determinou que duas empresas restituíssem valores de indevidos reajustes por sinistralidade em contrato de plano de saúde, bem como excluam correção por faixa etária aos 59 anos de idade que representou 89,07% de aumento. Os reajustes efetuados no contrato do autor entre 2012 e 2015 deverão ser substituídos pelo índice da Agência Nacional de Saúde (ANS).

Entendeu o desembargador James Siano que:

“Oportuno ressaltar que a unilateralidade e a ausência de comprovação técnica da motivação dos reajustes são elementos seguramente elidíveis, já que, tal modalidade de reajuste, na forma como efetivada, transferiria ao consumidor todo o risco da atividade que, em verdade, pertenceria às rés. Admissível a majoração do custo do seguro saúde por sinistralidade, desde que existam fatos capazes de lhe dar supedâneo. Lançar um elevado percentual de forma aleatória, em muito superior à inflação, sem comprovação ao menos no curso do processo de sua razoabilidade, afigura-se em comportamento abusivo que ofende a legislação de consumo.”(TJSP Apelação Nº: 1065444-32.2015.8.26.0100, j. 27.04.2017)

Assim, é admissível a majoração do custo do seguro saúde por sinistralidade, desde que bem embasado e comunicado de forma clara e compreensível ao consumidor. Por outro lado, deve o consumidor ficar atento à elevação na mensalidade do plano de saúde imposta pela operadora sem comprovação de gastos que supostamente deram embasamento ao aumento praticado, para não ser prejudicado de forma indevida.

Havendo dúvidas, procure um advogado de sua confiança.

Lucas Maciel de Britto Cunha

EQUIPE CONSUMIDOR

CMO ADVOGADOS