Quando um paciente necessita de um procedimento médico ou hospitalar que não está coberto pelo plano de saúde, ele pode se deparar com custos adicionais significativos e que não foram previstos.

Esses procedimentos não cobertos são chamados de “glosas” e podem variar entre gastos com cirurgias, medicamentos e exames. Os motivos pelos quais estes procedimentos não adentraram na cobertura do plano também pode diversificar, podendo ser desde erro no preenchimento das guias até a complexidade do tratamento ou falta de justificativa do uso de medicamentos. 

Para o paciente, lidar com essa situação pode ser desafiador e estressante. Por outro lado, os hospitais estão prestando um serviço oneroso e que se não for cobrado pode gerar sérios prejuízos. 

Entretanto, de acordo com o CDC, a cobrança feita pelo hospital diretamente ao paciente pode ser considerada abusiva, devendo, portanto, o plano de saúde cobrir os gastos indispensáveis indicados pelo médico de forma expressa. Vejamos o que dispõe a Súmula 102 do TJSP:

"Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS."

Neste sentido, se critica muito a validade da assinatura do Termo de Responsabilidade que é empurrado aos consumidores quando estes, em estado de evidente necessidade, ingressam no hospital. A própria vontade da pessoa que está sendo submetida ao procedimento ou de quem assina o termo por ela é questionável, tendo em vista a turbação mental e emocional em que se encontra. Sendo assim, há o entendimento de que é anulável o termo e inexigível a cobrança.

Em última análise, a cobrança de procedimentos hospitalares não cobertos pela operadora de saúde destaca a importância de os pacientes estarem bem informados sobre os termos e condições de seus planos de saúde, mesmo que consideradas abusivos, bem como de terem um planejamento financeiro adequado para lidar com eventuais despesas médicas não previstas. 

Além disso, ressalta a necessidade de uma maior transparência e clareza por parte das operadoras de saúde em relação à cobertura dos procedimentos, para evitar surpresas desagradáveis e garantir o acesso equitativo à saúde básica.
Maria Eduarda Pinho Diniz Ferreira Dias